반항장애·품행장애, 원인부터 치료까지

반항·품행장애란 무엇인가요?

반항·품행장애는 어른에게 맞서고 규칙을 어기는 일이 또래보다 자주, 세게, 오래 이어져서 집과 학교 생활에 지장이 생기는 상태를 말합니다.

아이가 말을 안 듣는 것 자체는 자라는 과정의 일부입니다. 두 돌 무렵에도 그렇고 사춘기에도 그렇습니다. 다만 어떤 아이는 그 정도가 또래와 확연히 달라서, 아침에 양말 한 짝 신는 일로 삼십 분을 싸우고 저녁에는 숙제 이야기로 또 싸웁니다. 하루가 협상과 충돌로만 채워지고, 아이도 부모도 지쳐 잠듭니다.

이름이 무겁게 들리지만, 이 이름은 아이의 인성을 매기지 않습니다. 지금 아이가 겪고 있는 어려움을 부르는 이름입니다. 부를 이름이 정해지면 무엇을 도와야 하는지도 함께 정해집니다.

반항장애와 품행장애는 어떻게 다른가요?

반항장애는 어른에게 대들고 화를 내며 규칙을 거부하고, 품행장애는 몸싸움이나 위협같은 행동까지 더해지는 것이 다릅니다.

반항장애 아이는 말대꾸를 하고, 시키는 일을 일부러 미루고, 사소한 일에 크게 화를 내고, 자기 잘못을 남 탓으로 돌리고, 두고두고 앙갚음하려 듭니다. 부딪히는 상대는 대개 부모와 교사처럼 아이에게 무언가를 요구하는 어른입니다.

품행장애는 여기서 한 걸음 더 나갑니다. 몸싸움으로 누군가를 다치게 하고, 거짓말이 잦아지고, 남의 물건을 가져오고, 무단결석이나 외박처럼 규칙을 어깁니다. 반항장애가 주로 관계 속 갈등으로 나타난다면, 품행장애는 타인의 권리나 안전을 해치는 행동으로 이어질 수 있습니다. 이 차이가 두 진단을 가르는 중요한 기준입니다.

반항장애가 오래 이어진 아이들 가운데 일부는 품행장애로 넘어가기도 한다고 알려져 있습니다. 하지만 모든 아이가 그렇게 되지는 않습니다.

근거DSM-5-TR, 미국정신의학회, 2022

어떤 모습으로 나타나나요?

어른의 말 한마디에 곧바로 불이 붙고, 한번 붙은 불이 좀처럼 꺼지지 않는 모습으로 나타납니다.

「이제 그만하고 씻자」 한마디에 리모컨이 날아가고, 현관에서 신발을 신으라는 말에 문을 걷어찹니다. 어른이 물러서지 않으면 아이도 물러서지 않습니다. 그 자리에서 사과로 끝나지도 않습니다. 며칠 뒤 전혀 다른 일에서 그날의 앙갚음이 돌아오기도 합니다.

근거국가정신건강정보포털, 국립정신건강센터

밖에선 착한데 집에서 저한테만 폭발해요, 왜 그럴까요?

밖에서 참아 내느라 힘을 다 써 버린 아이가, 가장 안전하다고 느끼는 사람 앞에서 무너지기 때문입니다.

아이는 학교에서 하루 종일 견딥니다. 교실 규칙을 지키고, 선생님 지시를 따르고, 친구들 눈치를 봅니다. 어른에게는 당연한 이 일에, 아직 조절하는 힘이 자라는 중인 아이는 훨씬 많은 품을 씁니다. 현관문을 열고 들어오는 그 순간, 아이에게는 남은 힘이 없습니다.

그래서 「밖에서는 아무 문제 없다」는 말은 훈육을 탓할 근거가 아니라, 아이가 밖에서 힘을 다 쓰고 왔다는 신호로 읽습니다. 집에서만 그러는지 집 밖에서도 되풀이되는지는 뒤에서 함께 봅니다. 그때를 위해 학교와 학원에서 아이가 어떤 모습인지 한 번씩 물어 두시면 좋습니다.

사춘기 반항인가요, 반항장애인가요?

사춘기 반항과 반항장애는 반항의 종류가 아니라 빈도·강도·지속 기간·생활 기능이 어느 정도인지로 나뉩니다.

기운이 센 것과 조절이 어려운 것은 다른 이야기입니다. 그 둘을 구분하는 기준을 아래에 정리했습니다.

사춘기 반항과 무엇으로 구분하나요?

얼마나 자주 부딪히는지, 갈등과 반항의 정도가 어느 정도인지, 6개월 넘게 이어지는지, 그리고 그 때문에 집과 학교 생활이 얼마나 지장을 받는지 — 이런 것들을 함께 봅니다.

표에서 관계 범위는 특히 눈여겨보십시오. 반항이 형제자매 사이에서만 오가는 것인지, 부모·교사·또래처럼 다른 관계에서도 되풀이되는지입니다. 형제끼리 티격태격하는 것만으로는 이 이름을 붙이지 않습니다.

이 가운데 하나가 걸린다고 해서 답이 나오지는 않습니다. 여러 가지가 한꺼번에, 그것도 오래 겹칠 때 비로소 살펴보게 됩니다.

ADHD의 충동성과는 어떻게 다른가요?

ADHD의 충동성은 멈추기 어려워서 벌어지고, 반항은 안 된다는 것을 알면서 맞서는 쪽에 가깝습니다.

줄을 서다 앞으로 끼어든 두 아이를 떠올려 보시면 쉽습니다. 한 아이는 순서를 몰라서가 아니라 기다리는 동안 몸이 먼저 나갑니다. 지적을 받으면 「아, 맞다」 하고 곧 미안해합니다. 다른 아이는 왜 자기가 기다려야 하느냐고 따집니다. 앞의 아이는 충동을 멈추지 못한 경우이고, 뒤의 아이는 요구나 규칙에 반복해서 반발하는 경우입니다.

우울이나 불안이 반항으로 보이는 경우도 있나요?

네, 아이의 우울과 불안은 가라앉은 모습이 아니라 짜증과 대듦으로 먼저 드러나기도 합니다.

특히 사춘기가 그렇습니다. 어른의 우울은 슬픔으로 오지만 이 시기 아이의 우울은 예민함으로 옵니다. 말을 걸면 짜증부터 내고, 방에 들어가 나오지 않고, 좋아하던 것에도 시큰둥합니다. 잠과 식욕까지 함께 달라졌다면 한 번 눈여겨보십시오.

불안한 아이도 반항처럼 보입니다. 발표나 시험, 처음 가는 곳 앞에서 「못 하겠다」는 말 대신 「안 해」라고 버팁니다. 무섭다고 말하는 것보다 화를 내는 편이 아이에게 덜 부끄럽기 때문입니다.

반항만 보고 반항만 치료하면 정작 아픈 곳이 가려집니다. 대드는 모습 아래에 무엇이 있는지를 함께 보아야 하는 이유입니다.

언제부터 품행장애로 봐야 하나요?

단순히 대들거나 반항하는 것을 넘어, 다른 사람이나 물건, 안전을 해치는 행동이 반복될 때는 문제의 성격이 달라집니다. 화가 나서 친구를 한 번 밀친 것과, 여러 달 동안 여러 상황에서 몸싸움이나 거짓말, 무단결석 같은 행동이 계속되는 것은 다릅니다. 사건 하나가 아니라 얼마나 오래, 얼마나 되풀이됐는지를 봅니다. 부모님이 지금 하실 수 있는 일은 무엇이 언제, 얼마나 자주 있었는지를 기억해 두시는 것입니다.

우리 아이 모습, 무엇부터 봐야 하나요?

반항하거나 화를 내는 행동이 어떤 상황에서 나타나는지를 보시면 됩니다. 얼마나 자주, 어디서, 누구에게, 무엇 다음에 나타나는지 — 이 네 가지만 적혀 있어도 진료실에서 나눌 수 있는 이야기가 깊어집니다.

부모님들은 대개 「많이 대들어요」, 「욱하는 성격이에요」라고 말씀하십니다. 같은 「많이」라도 일주일에 한 번과 하루에 세 번은 다른 이야기이고, 엄마에게만 그러는 것과 학교에서도 그러는 것은 더 다른 이야기입니다.

기억으로 말씀하시면 대개 가장 심했던 날 하나가 전부를 대표하게 됩니다. 적어 두면 그렇지 않습니다.

집에서 무엇을 관찰해 두면 되나요?

크게 부딪친 날마다 아래 열 가지를 몇 줄로 적어 두시면 되고, 2주쯤 모이면 진료실에서 쓰기에 충분합니다. 매일 쓰실 필요는 없습니다. 아무 일 없던 날은 비워 두셔도 됩니다.

이 표는 진료실에 가져갈 메모를 만드는 데 씁니다. 괜찮았던 날도 한두 줄 적어 두시면 좋습니다. 같은 상황인데 어떤 날은 왜 넘어갔는지, 그 차이가 진료에서 가장 큰 단서가 되는 경우가 많습니다. 형제가 있는 집이라면 형제와 있을 때와 아이 혼자일 때가 어떻게 다른지도 눈여겨보십시오.

어떤 모습이면 병원에 가봐야 하나요?

아래 다섯 가지 가운데 하나라도 있었다면, 2주를 채우기 전에 지금 전문가에게 보이시는 편이 좋습니다.

• 자기 몸이나 다른 사람을 다치게 한 적이 있을 때. 멍이 들거나 피가 난 적이 있다면 여기에 해당합니다.
• 물건을 손에 쥐고 사람에게 휘두른 적이 있을 때. 맨손으로 미는 것과 도구를 드는 것은 다르게 봅니다.
• 집을 나가 버리거나, 밤이 되어도 들어오지 않는 일이 있을 때.
• 불을 가지고 논 적이 있거나, 동물을 괴롭히거나 해친 적이 있을 때.
• 약을 먹고 있는데 자기를 해치는 행동이 나타나거나, 행동이 도무지 조절되지 않을 때.

약을 먹고 있는 아이에게 전에 없던 변화가 생기면, 그 약을 처방한 의사에게 알리십시오. 약을 시작하는 것도, 끊는 것도, 양을 바꾸는 것도 처방한 의사와 상의해서 정합니다.

근거DSM-5-TR, 미국정신의학회, 2022

반항·품행장애는 왜 생기나요?

반항·품행장애는 한 가지 원인으로 생기지 않고, 타고난 기질과 아직 자라는 중인 뇌, 그리고 아이가 매일 부딪히는 환경이 서로 맞물리면서 나타납니다.

그래서 「무엇 때문인가요」라는 질문에 하나를 지목해 드리기가 어렵습니다. 대신 발달의 흐름으로 봅니다. 이 아이가 어떤 성향을 갖고 태어났고, 감정을 조절하는 힘이 어디까지 자랐고, 그 힘으로 감당하기 어려운 상황을 하루에 몇 번이나 만나는지를 함께 놓고 봅니다.

원래 기질이 센 아이인 걸까요?

타고난 기질은 실제로 관계가 있어서, 감정이 크게 일어나고 좌절을 잘 견디지 못하는 기질의 아이는 같은 상황에서도 훨씬 크게 부딪힙니다.

기질은 잘못도 아니고 나쁜 성격도 아닙니다. 자극이 왔을 때 반응이 얼마나 크게 일어나고 얼마나 빨리 가라앉는지가 아이마다 다른 것이고, 그건 태어날 때 상당 부분 정해져 옵니다.

같은 기질이라도 자라는 모습은 달라집니다. 반응이 큰 아이가 감정을 조절하는 법을 익히면 솔직하고 추진력 있는 아이가 되기도 하고, 그 법을 익히지 못한 채 부딪히는 일만 늘면 반항으로 굳기도 합니다. 기질은 출발점이지 결론이 아닙니다.

근거Caspi 외, Child Development, 1995

아이의 뇌에서는 무엇이 다른가요?

충동을 멈추는 일을 담당하는 전두엽과 감정을 처리하는 편도체, 이 두 곳에서 차이가 있다고 알려져 있습니다. 전두엽은 계획을 세우고 상대의 표정과 말투를 읽는 일도 함께 담당합니다. 이 두 곳이 덜 유연합니다. 화가 확 올라왔을 때 마음속으로 일시정지를 걸고 다른 방향을 찾아보는 일이 이 아이들에게는 어렵고, 그래서 싸우거나 피하거나 둘 중 하나로 굳기 쉽습니다. 어른이 보기에 「왜 저렇게까지 하나」 싶은 반응이 아이 안에서는 거의 자동으로 나갑니다.

근거Berluti 외, Translational Psychiatry, 2023

제가 잘못 키운 걸까요?

먼저 답부터 드리면, 반항·품행장애가 부모의 양육 때문에만 생기는 것은 아닙니다. 같은 집에서 같은 방식으로 자란 형제도 서로 다른 모습을 보일 수 있습니다.

원인에는 여러 가지가 함께 작용합니다. 유전적 소인과 타고난 기질, 뇌 발달의 개인차처럼 아이가 가지고 태어난 특성이 한 축이고, 양육 방식이나 게임·스마트폰 사용, 반복되는 스트레스와 같은 자라는 환경이 또 다른 축입니다.

진료실에서는 이 질문을 조금 다르게 놓고 봅니다. 아이도 잘하고 싶은데 뜻대로 되지 않습니다. 무엇이 뜻대로 되지 않는지를 진료에서 먼저 봅니다. 부모님도 자신이 자란 환경과 겪어 온 경험에서 만들어진 기준으로 아이를 키우게 됩니다. 그 기준과 아이의 결이 달라서, 좋은 뜻으로 하신 일이 아이에게는 어긋나게 닿기도 합니다. 그래서 원인을 한 사람에게 몰아 정리하지 않습니다. 아이 안쪽에서 덜 자란 부분과 바깥에서 부딪히는 부분을 나눠 놓고 무엇부터 개선할지를 정합니다.

근거노충구, 《결국 해내는 아이들의 비밀》, 4장

진료실에서 이런 말씀을 자주 듣습니다. 처음에는 안 되는 행동을 단호하게 막아보지만, 혼내고 규칙을 세울수록 아이가 더 심하게 반발합니다. 매일 같은 싸움이 반복되다 보면 부모도 지쳐 어느 순간 그냥 넘어가게 됩니다. 그런데 그러면 아이의 행동이 더 심해지는 것 같아 다시 제한하고, 또 큰 갈등이 생깁니다. 이렇게 말려도 싸움이 되고, 그냥 두어도 불안한 시간을 몇 달, 몇 년 보내다 보면 부모님은 결국 「내가 뭘 잘못했나」를 생각하게 됩니다.

대응 방식이 그 악순환의 고리에 영향을 준다는 말은, 무엇을 바꾸면 그 고리가 끊어지는지 알 수 있다는 말이기도 합니다. 무엇을 어떻게 바꾸는지는 뒤에서 따로 자세히 말씀드리겠습니다.

근거Patterson, 《Coercive Family Process》, 1982

어떤 문제가 함께 오나요?

반항·품행 문제는 혼자 오기도 하고, 주의력 문제나 우울과 불안, 배우는 일이 힘든 것과 겹쳐서 오기도 합니다.

겹쳐 있으면 겉모습이 비슷해집니다. 대들고, 화내고, 규칙을 안 지키고. 그런데 그 밑에 무엇이 깔려 있느냐에 따라 손을 대야 할 부분이 완전히 달라집니다.

ADHD나 우울이 같이 있으면 뭐가 달라지나요?

겉으로 드러난 반항 행동은 시작이 아니라 결과인 경우가 많아서, 아래에 깔린 것을 함께 봐야 방향이 잡히기 때문입니다.

행동만 겨냥해서 누르면 잠깐 조용해졌다가 다시 돌아옵니다. 밑에 있던 것이 그대로이기 때문입니다. 참는 힘이 부족한 아이와, 마음이 가라앉아 있는 아이와, 수업이 통째로 버거운 아이는 겉모습이 비슷해도 먼저 도와야 할 부분이 각각 다릅니다.

그래서 처음 아이를 볼 때 반항 하나만 보지 않습니다. 이 아이의 행동이 어디에서 시작됐는지를 같이 놓고 봐야, 지금 무엇부터 할지가 정해집니다.

반항·품행 문제를 볼 때 뇌움한의원이 함께 보는 것이 하나 더 있습니다. 같은 상황에서도 어떤 아이는 크고 길게 터지고 어떤 아이는 그렇지 않습니다. 그 차이는 성격의 좋고 나쁨이 아니라, 화가 올라올 때 멈추는 힘과 하기 싫은 일을 견디는 힘, 지금 어디까지가 선인지 읽는 힘이 저마다 다르게 자라 있는 데서 옵니다. 그래서 뇌움에서는 아이의 행동을 세기 전에 이 힘들이 어디까지 자랐고 어느 힘이 고르지 않은지부터 확인합니다.

반항·품행장애는 앞으로 어떻게 되나요?

반항·품행장애의 앞날은 하나로 정해져 있지 않고, 자라면서 눈에 띄게 나아지는 아이도 있고 그대로 이어지는 아이도 있습니다. 진료실에서 가장 많이 받는 질문이 이것인데, 「좋아집니다」도 「어렵습니다」도 정직한 답이 아닙니다. 갈림이 어디서 생기는지를 알아야 우리 아이가 어느 쪽에 가까운지, 그리고 무엇을 개선할 수 있는지가 보입니다.

크면 저절로 나아지나요?

크면서 저절로 줄어드는 아이도 있고, 나이를 먹어도 그대로 이어지는 아이도 있어서 한쪽으로 답을 드리기 어렵습니다. 일부 아이는 몇 해 안에 눈에 띄게 좋아진다는 연구도 있습니다. 그러니 「사춘기만 지나면 돌아온다」는 기대가 틀린 말은 아닙니다. 다만 어떤 아이에게는 맞고 어떤 아이에게는 맞지 않습니다.

문제는 우리 아이가 어느 쪽인지 지금은 알 수 없다는 데 있습니다. 기다려서 좋아졌다면 기다리기를 잘한 셈이지만, 기다렸는데 그대로였다면 그 시간만큼 아이에게는 혼나고 부딪힌 기억이 쌓입니다. 그사이에도 아침마다 같은 일로 실랑이가 벌어지고, 학교에서는 또 전화가 옵니다. 기다리는 동안에도 아이는 자라고, 행동은 그 자리에 머물러 있지 않습니다.

그래서 어느 쪽일지 지켜보기만 하기보다, 지금 아이에게 무엇을 도울 수 있는지를 함께 보는 편이 낫습니다. 이상하다 싶어 알아보기 시작하신 지금보다 이른 때는 앞으로 오지 않습니다.

근거Hawes 외, Nature Reviews Disease Primers, 2023

오래 이어지는 경우는 어떤 때인가요?

일찍 시작됐고, 집과 학교 여러 곳에서 나타나고, 함께 있는 다른 문제가 치료되지 않을 때 오래 이어지기 쉽습니다. 여기에 주변 어른의 대응이 그때그때 달라지는 것까지 겹치면 더 그렇습니다.

앞의 두 가지, 그러니까 언제 시작됐고 어디까지 영향을 미쳤는지는 이미 지나온 일이라 바꿀 수 없습니다. 어릴 때부터 뜻대로 안 되면 드러눕던 아이가 초등학생이 되어서도 같은 방식으로 버티고 있다면, 그 방식이 몸에 익은 시간이 그만큼 길다는 뜻입니다. 그런데 뒤의 두 가지는 다릅니다. 함께 있는 문제를 살피는 일도, 어른의 대응을 고르게 맞추는 일도 오늘부터 바꿀 수 있습니다. 아이 옆에 선 어른이 달라지기 시작하면, 오래 갈 것처럼 보이던 경과도 같이 움직입니다.

근거양미숙·문장원, 발달장애연구, 2021

뭘 하면 달라지나요?

앞날을 바꾸는 힘은 흐르는 시간이 아니라, 주변 어른의 대응이 고르게 달라지고 아래에 깔린 문제를 함께 치료하는 데서 나옵니다.

고르게 달라진다는 말은 더 엄해진다는 뜻이 아닙니다. 같은 행동에는 늘 같은 반응이 돌아온다고 아이가 알게 된다는 뜻입니다. 어제는 소리를 질러서 넘어가고 오늘은 같은 일로 크게 혼나는 식으로 돌아오는 반응이 날마다 달라지면, 아이에게 남는 것은 규칙이 아니라 「더 세게 나가면 통할 때가 있다」입니다.

그러니 지금부터 하실 수 있는 일이 남아 있습니다. 그 시작은 오늘 저녁입니다. 같은 상황에서 어제와 다르게 반응해 보시면 됩니다. 뇌가 더 자리 잡기 전, 그러니까 어릴수록 그 도움이 잘 붙습니다.

근거Kaminski 외, J Abnorm Child Psychol, 2008

그대로 두면 어떻게 되나요?

그대로 두면 행동이 하나씩 쌓여 굳어지기 쉽고, 반항장애가 품행장애로 이어지는 경우도 있다고 알려져 있습니다. 다만 모든 아이가 그 순서를 밟지는 않습니다. 지금까지 알려진 경과가 그렇다는 뜻입니다. 무엇을 미리 살펴 두면 좋은지 아래에서 하나씩 말씀드리겠습니다.

반항장애가 품행장애로 이어지는 경우는 어떤가요?

품행장애로 넘어가는 아이는 어느 날 갑자기 달라진 것이 아니라, 통했던 행동에 대처하지 못한 채 오래 이어져 온 경우입니다. 말대꾸가 통하고, 소리를 질러서 넘어가고, 그다음 단계가 또 통하는 식으로 하나씩 쌓입니다. 그렇게 쌓인 방식은 시간이 지날수록 아이에게 익숙한 기본값이 됩니다.

근거Rowe 외, Journal of Abnormal Psychology, 2010

심하지 않으면 괜찮은 것 아닌가요?

괜찮은지 아닌지는 한 번에 얼마나 세게 터졌느냐보다, 얼마나 오래 얼마나 여러 곳에서 되풀이되느냐로 정해집니다. 어쩌다 한 번 크게 터지는 아이보다, 세기는 그리 대단치 않아도 집에서든 학교에서든 학원에서든 매일 비슷한 일이 되풀이되는 아이를 더 무겁게 봅니다. 아침에 현관에서 한 번, 학교에서 한 번, 저녁 숙제로 또 한 번. 하루에 몇 번씩 작게 부딪히는 날이 이어집니다. 매일 조금씩 쌓이면 눈에 잘 띄지 않아 「이 정도는 원래 그런 나이」로 넘어가기 쉽고, 그러는 사이에 시간이 지나갑니다.

그러니 「아직 심하지 않다」는 지켜만 봐도 된다는 신호가 아니라, 지금 살피기 좋다는 신호에 가깝습니다. 가벼워 보이는 지금 손을 대면 훨씬 적은 힘으로 방향이 바뀝니다.

근거DSM-5-TR, 미국정신의학회, 2022

오래 가면 아이와 가족은 어떻게 되나요?

아이에게는 「나는 원래 문제아」라는 자기 인식이 쌓이고, 가족에게는 매일의 실랑이에서 오는 소진이 쌓입니다. 혼나는 일이 오래 반복된 아이는 어느 순간 스스로를 그렇게 정리해 버립니다. 「나는 어차피 안 되는 애」라고 결론을 내리고 나면, 잘해 보려는 시도 자체가 줄어듭니다. 그 결론이 다음 행동을 더 쉽게 만들고, 그 행동이 다시 결론을 굳힙니다.

부모님 쪽은 더 조용히 무너집니다. 처음에는 애쓰다가, 몇 년이 지나면 붙잡을 힘이 남지 않습니다. 이제는 그냥 포기하게 된다고, 정이 떨어지는 것 같아 스스로가 무섭다고 말씀하시는 분들이 계십니다. 그 자리에서 늘 같은 말씀을 드립니다. 지치신 것은 부모님이 부족해서가 아닙니다. 이 문제가 원래 오래 끌기 때문입니다. 몇 년을 버틴 사람이 지치는 것은 당연한 일입니다.

반항·품행장애는 어떤 치료를 하나요?

반항·품행장애의 치료는 부모 교육과 행동치료를 먼저 두고, 약은 함께 있는 어려움이나 안전이 걱정될 때 씁니다. 이 순서를 먼저 알고 계시면, 진료실에서 무엇부터 물어야 할지가 분명해집니다.

부모님은 마음 한쪽에는 「이게 사춘기면 괜히 병을 만드는 것 아닌가」가 있고, 다른 쪽에는 「약을 먹이자니 아직 어린데 괜찮을까」가 있습니다. 그 사이에서 상담을 다녀 보기도 하고, 집에서 대응을 바꿔 보기도 하셨을 겁니다. 어느 쪽이 맞다고 정해 주는 사람이 없으니 결정이 자꾸 미뤄집니다.

그래서 여기서는 치료법을 전부 늘어놓지 않고, 지금 결정하셔야 할 부분만 순서대로 정리해 드리겠습니다.

치료에서 무엇을 먼저 하나요?

반항·품행장애에서 영국 NICE 진료 지침이 먼저 권하는 치료는 부모 교육과 행동치료입니다. 아이의 행동 문제를 치료하는 첫 순서로 부모 교육과 심리사회적 접근을 두고, 약을 일상적인 행동 관리에 쓰지 않도록 권고합니다.

이 치료들이 하는 일은 하나로 모입니다. 아이와 어른이 서로를 대하는 방식을 바꿔서, 굳어 버린 되풀이를 끊는 일입니다.

되풀이는 이런 모양입니다. 지시가 나가고, 아이가 버티고, 목소리가 커지고, 그러다 지쳐서 한 번 넘어갑니다. 그러면 「세게 나가면 통할 때가 있다」가 아이에게 남습니다. 다음번에는 더 세게 나오고, 어른은 더 크게 반응합니다. 이 고리는 누군가 나빠서 생기는 것이 아니라, 서로 반응하다 보면 저절로 굳습니다.

고리를 끊으려면 안에서 도는 반응 하나가 달라져야 합니다. 부모 교육과 행동치료는 바로 이 반응 하나를 겨냥합니다. 아이를 앉혀 놓고 설득하는 일보다 이 방법이 먼저인 이유도 여기에 있습니다.

근거NICE 지침 CG158, 2013 · 한국형 ADHD 치료 권고안 IV, 대한소아청소년정신의학회, 2017

부모 교육을 받으라는데, 제 탓이라는 뜻인가요?

부모 교육은 부모를 고치는 프로그램이 아니라, 부모가 아이의 행동을 바꾸는 방법을 배우는 훈련입니다. 배우는 내용은 구체적입니다. 어떤 행동에 반응하고 어떤 행동은 흘려보낼지, 규칙을 어떻게 늘 같은 방식으로 세울지, 잘한 행동을 어느 순간에 알려 줄지를 익힙니다. 이 훈련을 부모님께 맡기는 이유는 누구 잘못인지를 가리는 데 있지 않습니다. 아이가 하루 종일 반응을 주고받는 상대가 부모이기 때문입니다. 위치의 문제이지 잘잘못의 문제가 아닙니다.

이런 프로그램은 지역 건강가정지원센터나 상담센터 계열에서 운영하고, 다니시는 진료기관에서 안내해 주기도 합니다.

약을 먹여야 하나요?

약을 사용할지는 반항 행동 자체만 보고 정하지 않습니다. 아이에게 함께 나타나는 다른 어려움이 있는지, 현재 안전에 위험이 있는지를 함께 살펴 판단합니다. 반항·품행 문제 자체를 직접 겨냥해 약을 사용하는 경우는 제한적이며, 약이 필요한 상황은 따로 있습니다.

지침에 정리된 상황은 2가지입니다.

「약으로 애를 순하게 만드는 게 맞나요」 하고 물으시는 분들이 계십니다. 약의 목적은 아이의 성격이나 기질이 아니라, 주의력·충동·기분처럼 이름을 붙일 수 있는 기능과 지금의 안전입니다. 그래서 처방을 앞두고 물어보실 것도 정해집니다. 이 약이 무엇을 겨냥하는지, 무엇이 달라지면 듣고 있다고 보는지, 언제 다시 판단하는지입니다. 이 3가지에 답을 듣고 시작하시면, 약을 먹이는 동안 무엇을 보고 계시면 되는지가 분명해집니다.

근거한국형 ADHD 치료 권고안 III, 대한소아청소년정신의학회, 2017

약을 먹이면 무엇을 확인해야 하나요?

항정신병 계열 약물을 쓰는 경우에는 지침이 따로 정해 둔 절차가 있습니다. 시작 전에 키와 몸무게, 혈압, 혈당과 지질 같은 기본 상태를 기록해 두고, 이후 정기적으로 다시 확인하도록 권고합니다.

집에서 부모님이 보시는 것은 검사 수치가 아니라 아이의 하루입니다. 잠드는 시간과 깨는 모습, 밥을 먹는 양, 표정과 말수, 학교에서 지내는 모양이 약을 시작하기 전과 어떻게 다른지를 적어 두시면 다음 진료가 훨씬 정확해집니다.

「약을 먹이는데도 조절이 안 됩니다」 하고 오시는 경우가 있습니다. 이때 바로 양을 올리거나 다른 약으로 바꾸는 것이 답은 아닙니다. 약을 쓰는데도 흔들림이 커지거나 갑자기 심해졌다면, 원인과 안전, 그리고 함께 있는 문제를 처음부터 다시 볼 신호에 가깝습니다. 특히 자기 몸을 상하게 하는 말이나 행동이 보이면 다음 예약을 기다리지 마시고 그때 바로 도움을 받으셔야 합니다.

약을 쓰는 동안 지켜야 할 것

• 약의 시작, 용량 변경, 중단은 처방한 의사와 상의해 정합니다.
• 부작용이 의심되더라도 보호자가 임의로 줄이거나 끊지 않습니다.
• 약을 시작하거나 바꾼 뒤 새로운 변화가 생기면 처방한 의사에게 알립니다.
• 안전이 걱정되는 말이나 행동은 즉시 도움을 받습니다.

무엇을 확인할지가 이렇게 정해져 있다는 점이, 약 앞에서 막막하실 때 의지할 기준이 됩니다.

근거NICE 지침 CG158, 2013

「이런 치료를 받으면서 한방 치료를 같이 받아도 되나요」 하고 물으시면, 함께 받으실 수 있다고 답을 드립니다. 부모 교육과 행동치료는 굳어 버린 반복 행동을 제어하고, 약은 급한 증상과 주의력이나 감정의 문제를 조절합니다. 뇌움한의원은 감정과 충동을 조절하는 뇌 발달을 돕습니다. 뇌가 변화해야 부모 교육과 행동치료를 뇌에서 받아들여 행동으로 옮길 수 있습니다. 약을 줄이거나 끊는 판단은 처방한 의사와 상의해 정하고, 뇌움은 그 결정에 필요한 관찰을 함께 나눕니다.

뇌움한의원은 반항·품행 문제를 어떻게 보나요?

뇌움한의원은 반항·품행 문제를 인성이나 의지의 문제가 아니라, 하고 싶은 쪽으로 밀고 나가는 힘과 멈추고 방향을 잡는 힘이 다른 속도로 자란 상태로 봅니다.

진료실에서 자주 듣는 말이 있습니다. 「본인도 안 그러려고 했다는데, 왜 그 순간에는 안 될까요.」 「어제 울면서 약속해 놓고 오늘 또 똑같아요.」

여기서 부모님은 두 번 지칩니다. 아이와 부딪히느라 한 번, 무엇을 더 해야 할지 보이지 않아 또 한 번. 그사이 아이도 지칩니다. 아침부터 저녁까지 혼나는 하루가 이어지면 아이는 어느 순간 「나는 원래 이런 애」라고 스스로 정리해 버립니다.

노충구 원장의 《결국 해내는 아이들의 비밀》에 딸아이 이야기가 나옵니다. 아이가 타고난 결이 있고 그 아이에게 맞지 않는 방식이 있어, 부모님과 서로 어긋나 있었을 뿐입니다. 어긋난 곳이 보이자 길도 보였습니다. 뇌움이 반항과 품행 문제를 볼 때 먼저 하는 일이 이것입니다. 무엇이 잘못됐는지를 가리는 것이 아니라, 이 아이의 어디가 어긋나 있는지를 찾습니다.

왜 알면서도 그 순간에 못 멈추나요?

그 순간 먼저 움직이는 힘과 나중에야 따라오는 힘, 이 둘이 자라는 속도가 다르기 때문입니다.

아이 안에서 먼저 올라오는 것은 하고 싶다는 마음, 그리고 막혔을 때 확 치미는 감정입니다. 이 힘은 어릴 때부터 세게 붙습니다. 게임을 끄라는 말이 떨어지는 순간, 줄을 서서 기다려야 하는 순간에 아이 안에서 가장 먼저 움직이는 쪽이 여기입니다.

이 힘을 조절하는 영역은 전두엽입니다. 잠깐 멈추는 일, 지금 여기서 어디까지가 선인지 읽는 일, 이렇게 하면 무엇이 따라오는지 미리 그려 보는 일을 담당합니다. 그런데 이쪽은 늦게까지 만들어집니다. 어린 나이에 완성되어 나오지 않고 자라는 내내 조금씩 채워집니다.

두 힘의 속도가 어긋나면 이런 상태가 됩니다. 엑셀은 밟히는데 브레이크와 핸들은 아직 덜 갖춰진 자동차입니다.

그래서 「하지 마」라는 말이 아이에게는 지켜야 할 선으로 들어오지 않고 나를 막는 힘으로만 들어옵니다. 밀고 나가려던 것이 막히면 그 자리에서 터집니다. 부모님이 매일 보시는 대듦과 폭발이 여기입니다.

뇌움이 이 과정에서 보는 것은 행동 하나가 아니라 두 힘 사이의 간격입니다. 미는 쪽이 어디까지 와 있는지, 잡는 쪽이 어디까지 자랐는지, 그 사이가 얼마나 벌어져 있는지를 함께 놓고 봅니다.

*그림 아래 한 문장:* 이 흐름은 한 방향으로만 흐르지 않습니다. 부딪히는 일이 늘면 미는 쪽이 더 자주 올라오고, 그만큼 잡는 쪽이 연습할 기회는 줄어듭니다.

이건 연구로도 확인된 이야기인가요?

반항·품행에서 연구로 확인된 사실은 분명히 있습니다만, 연구가 밝혀 놓은 것과 뇌움이 아이를 보는 관점은 서로 다른 이야기입니다. 그래서 의학이 어디까지 답을 갖고 있는지, 연구가 무엇을 보여주었는지, 뇌움은 무엇을 보는지를 차례로 말씀드리겠습니다.

먼저 의학에서 대체로 정리된 부분입니다. 반항·품행장애는 원인 하나로 설명되지 않습니다. 어떤 기준으로 진단을 내리는지, 앞으로 대체로 어떤 경과를 밟는지는 의학이 답할 수 있습니다. 반대로 아직 답이 없는 질문도 분명합니다. 이 아이 한 명에게 어떤 요인이 어느 만큼 작용했는지는 지금의 의학이 답해 주지 않습니다.

다음은 연구가 보여준 부분입니다. 3가지만 추려 말씀드리겠습니다.

첫째, 잡는 쪽은 늦게 여뭅니다. 4살부터 21살까지 같은 아이들을 여러 해에 걸쳐 반복해서 찍어 본 연구가 있습니다. 보고 듣고 움직이는 일을 담당하는 부위가 먼저 여물었고, 앞이마 쪽에서 판단하고 조절하는 부위가 가장 늦게 여물었습니다.

부모님이 아시는 상황으로 옮기면 이렇습니다. 갖고 싶은 것을 못 사면 마트 바닥에 주저앉던 아이가 몇 해 지나면 입이 나온 채로도 따라 나옵니다. 그사이 아이의 성격이 바뀌지는 않았습니다. 잡는 쪽이 조금 더 자랐을 뿐입니다.

근거Gogtay 외, PNAS, 2004

둘째, 앞의 원인 부분에서 말씀드린 뇌의 차이에 숫자를 붙이면 이렇습니다. 13개 연구를 모은 분석에서 품행 문제가 있는 아동·청소년 약 400명과 그렇지 않은 약 350명을 비교했습니다. 감정을 처리하는 편도체와 섬엽, 그리고 앞이마 안쪽에서 회백질 부피가 작았습니다.

근거Rogers·De Brito, JAMA Psychiatry, 2016

셋째, 여기서 부모님이 던지시는 질문이 있습니다. 「그럼 ADHD랑 뭐가 다른데요.」 29개 연구를 모아 1,200명 넘게 살펴본 분석이 이 질문을 정면으로 다뤘습니다. ADHD가 함께 있든 없든 편도체의 차이는 반항·품행에 특징적으로 나타났습니다. 그리고 차이가 몰린 곳은 ADHD에서 주로 이야기되는 주의와 계획을 담당하는 영역이 아니라 감정을 처리하는 영역이었습니다.

근거Noordermeer 외, Neuropsychology Review, 2016

여기서 선을 하나 그어 두겠습니다. 지금 말씀드린 것은 아이들을 여럿 모아 놓고 비교한 차이입니다. 우리 아이를 찍어 원인을 확정하는 지도가 아니고, 차이가 보였다는 말과 그 차이가 반항을 만들었다는 말도 서로 다릅니다.

다만 마지막 결과가 주의와 계획보다 감정 영역을 가리켰다는 점은 눈여겨볼 만합니다. 앞에서 미는 쪽에 하고 싶은 마음과 확 치미는 감정을 함께 놓고 말씀드렸는데, 그 이야기와 겹칩니다.

연구가 말해 줄 수 있는 것은 여기까지입니다. 그럼 뇌움은 이 아이를 앞에 두고 무엇을 볼까요.

그럼 아이 잘못이 아니라는 말인가요?

아이의 잘못이 없다는 말이 아니라, 잘잘못을 따지는 일보다 먼저 할 일이 있다는 말입니다.

브레이크와 핸들이 덜 갖춰진 차를 세워 두고 운전자만 야단쳐서는 다음 주행이 달라지지 않습니다. 뇌움이 반항·품행 문제에서 가장 먼저 손대려는 것도 운전자가 아니라 자동차입니다.

노충구 원장은 이 상태를 뇌불균형의 관점에서 봅니다. 뇌가 자라는 동안 신경망 연결이 잘 되는 부위와 그렇지 않은 부위가 생깁니다. 그 치우침이 지금 어디까지 와 있는지를 노충구 원장은 「뇌불균형 3범주」로 나누어 봅니다.

노충구 원장은 아이의 뇌 상태를 생리적·경계선·병리적 세 범주로 나누어 봅니다.

어릴 때는 이 경계선 범주에서 많이 헷갈립니다. 우리 아이가 지나가는 사춘기 반항인 건지, 기질이 센 아이인 건지, 크다 보면 좋아질 수 있는 건지 알기가 어렵습니다. 그러다 「크면 좋아지겠지」 하고 기다리는 사이 시기를 놓치기도 합니다.

뇌움이 중요하게 보는 것은 규칙과 위계를 읽고 방향을 잡는 전두엽이 얼마나 잘 발달하고 있는지입니다.

멈추고 방향을 잡는 힘은 지금도 자라는 중입니다. 자라는 중에 돕는 편이, 이미 굳어진 방식을 되돌리는 것보다 수월합니다.

생리적·경계선·병리적이 각각 어떤 상태인지는 뇌움한의원 치료 원리 페이지에 정리해 두었습니다.

뇌움이 말하는 것은 원인 하나가 아니라 발달의 흐름입니다. 반항·품행도 그 흐름 안에 놓고 본다는 뜻입니다.

관점이 바뀌면 대응이 바뀝니다. 윽박질러 눌러 두는 방식도, 무엇이든 받아 주는 방식도 답이 아닙니다. 아이에게 지켜야 할 선을 알려 주는 일과 그 선을 지킬 수 있는 기능을 자라게 하는 일은 서로 다른 일이고, 뇌움은 둘 다 필요하다고 봅니다.

그 기능이 자라면 아이는 조금씩 스스로 선을 지키기 시작합니다. 그래서 뇌움은 행동을 누르는 일보다 그 기능을 키우는 일을 먼저 놓습니다.

지금 당장 위험하거나 생활이 무너지고 있을 때는 훈육과 약이 맡는 몫이 있습니다. 뇌움이 맡는 몫은 그 아래에서 아직 덜 자란 기능이 자라도록 돕는 일입니다. 그리고 뇌움은 몇 년째 아이 옆을 지켜 오다 함께 소진된 부모님도 같이 놓고 봅니다.

시기를 물으신다면, 뇌가 더 많이 만들어지기 전, 그러니까 어릴수록 도움이 됩니다. 몇 살이 지나면 늦는다는 마감선이 아닙니다. 알아차린 그때가 가장 빠릅니다.

같은 아이를 앞에 두고도 던지는 질문이 달라집니다.

다른 진단을 받은 아이도 똑같이 보나요?

뇌움은 어느 질환을 보든 같은 질문에서 출발합니다 — 이 아이가 지금 어떤 기능을 가지고 이 상황을 만나고 있는지를 먼저 봅니다. 다만 아이마다 어디가 덜 자랐는지가 다르고, 질환마다 걸리는 기능도 다릅니다.

반항·품행에서 뇌움이 특히 보는 것은 미는 힘과 잡는 힘의 균형, 그리고 규칙과 위계를 붙잡는 힘입니다. 질환명보다 아이를 먼저 보는 것, 이것이 뇌움 관점의 출발점입니다.

같은 집에서 자란 형제라도 마찬가지입니다. 타고난 결이 아이마다 다르고, 같은 일을 겪어도 그 일이 아이에게 닿는 무게가 다릅니다. 그래서 형제와 비교하기보다 이 아이에게 지금 무엇이 덜 자랐는지를 먼저 봅니다.

뇌움한의원에서는 반항·품행 문제를 어떻게 검사하나요?

무엇이 달라지고 있는지 눈에 보이게 하려고, 뇌움한의원은 아이의 뇌가 어디까지 균형 있게 자랐는지부터 봅니다. 상담을 1년 다녔는데 집에서 반항 행동은 그대로였다면, 그동안 한 일이 헛되었다기보다 무엇이 달라지고 있는지가 보이지 않았던 쪽에 가깝습니다. 그래서 뇌움은 처음에 무엇을 확인할지부터 정해 둡니다. 그리고 그 항목들이 어떻게 움직이는지 보면서 갑니다. 아이가 좋아지고 있는지 아닌지도 같은 항목을 다시 재서 판단합니다.

상담과 훈육을 오래 이어오셨는데도 그대로인 것 같다면, 지금까지 한 일을 지우고 다시 시작한다는 뜻이 아닙니다. 아이가 참고 조절하는 힘이 어디까지 자랐는지를 함께 보는 한 겹을 더하는 일입니다.

검사의 이름은 뇌불균형 검사입니다. 아이를 진단하는 검사가 아닙니다. 뇌가 얼마나 균형 있게 자라고 있는지를 살펴, 이런 어려움이 왜 생기는지 원인을 알아보는 검사입니다.

정신건강의학과에서 받는 종합심리검사는 아이가 또래보다 얼마나 늦은지를 평가하고 진단합니다. 이것도 필요한 검사입니다. 유전이나 신경전달물질, 자라온 환경까지 여러 요인이 영향을 준다는 점도 이미 알려져 있습니다. 다만 이 아이의 뇌 발달에서 어떤 부분이 덜 자랐는지는 그 검사가 답하는 질문이 아닙니다.

근거국가정신건강정보포털, 국립정신건강센터

이 검사로 병명을 정하거나 앞날을 점치지는 않습니다. 병명은 진료에서 정하고, 뇌불균형 검사는 이 아이의 어디부터 도우면 좋을지를 정하는 데 씁니다. 그리고 시간이 지난 뒤 다시 재 보면, 무엇이 어떻게 달라졌는지를 느낌이 아니라 지표로 확인할 수 있습니다. 어떤 항목을 어떤 순서로 보는지는 검사 안내 페이지에 정리해 두었습니다.

뇌움한의원에서는 반항·품행 문제를 어떻게 치료하나요?

뇌움한의원은 아이마다 뇌에서 어느 기능이 덜 자랐는지를 먼저 찾고, 그 기능이 자라도록 돕는 방향으로 치료합니다. 뇌 발달을 도우면 덜 이어져 있던 신경망이 연결되면서, 화가 올라올 때 멈추고 평소로 돌아오는 힘도 함께 자랍니다.

감정을 조절하고 방향을 잡는 힘이 발달하면 아이는 조금씩 스스로 억제하고 평소로 돌아옵니다. 화를 참으라고 시키는 방식은 아닙니다. 게임을 끄라는 말에 화내던 아이에게 더 참으라고 하는 대신, 참을 힘이 아직 덜 자랐다면 그 힘부터 자라도록 돕고 무엇이 달라지는지 확인하면서 갑니다. 아이마다 속도는 다릅니다.

정해진 프로그램을 순서대로 돌리지 않습니다. 같은 진단을 받은 아이라도 어디서부터 시작할지가 다릅니다. ADHD가 함께 있는 아이와 우울이 바탕에 깔린 아이는 먼저 볼 것이 다르고, 밤에 잠들지 못하거나 몸 상태가 고르지 않다면 거기서부터 시작합니다. 뇌불균형 검사에서 본 것이 이 순서를 정합니다.

그 변화를 지나온 아이들은 「자신도 모르게 저절로 되는 느낌」이라고 말합니다. 애를 써도 안 되던 일이 어느 순간 저절로 되는 것처럼 느껴진다는 뜻입니다.

뇌움이 쓰는 방법은 3가지입니다. 셋을 다 하지 않고, 아이 상태에 따라 나눠 적용합니다.

간이나 신장에 관련된 병력이나 가족력이 있는 아이는 뇌움탕을 시작하기 전에 혈액검사를 하고, 복용하는 동안에도 주기적으로 확인합니다.

훈육과 약이 붙잡아 주는 몫과 뇌움이 담당하는 몫은 앞의 「그럼 아이 잘못이 아니라는 말인가요?」에서 보셨습니다. 먹고 있는 약이 있다면 그대로 두고 함께 볼 수 있고, 약을 바꾸거나 줄이는 결정은 처방한 의사와 상의해서 정합니다.

뇌가 더 많이 만들어지기 전일수록 도움이 됩니다. 몇 살이 지나면 늦는다는 뜻이 아니라, 알아차린 그때 시작하시면 된다는 뜻입니다.

무엇부터 도울지는 아이를 보고 정합니다. 지금 무엇이 걸리고 있는지부터 진료에서 함께 확인하실 수 있습니다.

치료에 대한 방향은 아이마다 달라서 치료 기간과 비용도 아이마다 다릅니다. 진료를 통해 아이에게 필요한 치료 방향이 정해지면, 그에 대한 비용도 안내드릴 수 있습니다.

대들 때 단호해야 하나요, 받아줘야 하나요?

아이가 대들 때 필요한 것은 단호함과 수용 중 하나를 고르는 일이 아닙니다. 감정은 받아주되, 행동에는 분명한 선을 긋는 것입니다.

아이가 화가 나고 억울하고 분한 마음을 느끼는 것 자체는 잘못이 아닙니다. “화났구나”, “억울했구나”라고 그 마음은 받아줄 수 있습니다. 다만 그 감정이 물건을 던지거나 사람을 밀치고, 문을 부수는 행동으로 이어질 때는 멈춰야 합니다.

그래서 「화내지 마」와 「던지지 마」는 다릅니다. 「화내지 마」는 감정 자체를 막는 말이고, 「던지지 마」는 행동에 선을 긋는 말입니다. 감정까지 막으면 아이는 화가 난 자기 자신이 잘못됐다고 느끼기 쉽고, 반대로 행동에 아무런 선이 없으면 ‘세게 행동하면 원하는 것을 얻을 수 있다’는 경험이 남을 수 있습니다.

받아줄 것은 감정이고, 막아야 할 것은 위험하거나 해로운 행동입니다.

다만 선을 세우는 것과 아이를 계속 몰아붙이는 것은 다른 일입니다. 진료실에서는 부모님께 ‘해와 바람’ 이야기를 종종 드립니다. 바람이 세게 불수록 나그네는 외투를 더 단단히 여미지만, 해가 따뜻하게 비추면 스스로 외투를 벗습니다. 아이도 압박을 강하게 받을수록 자신의 행동을 돌아보기보다 먼저 방어하려 들 수 있습니다. 말이 거칠고 길어질수록 분노와 반항이 더 커지는 이유입니다.

특히 반항과 충동 조절에 어려움이 있는 아이는 ‘왜 그러면 안 되는지’를 몰라서 같은 행동을 반복하는 것만은 아닙니다. 알고 있어도 감정이 크게 올라오는 순간에는 멈추고 생각하고 다른 행동을 선택하는 일이 어려울 수 있습니다. 이런 조절 능력은 꾸준한 경험과 발달을 통해 조금씩 자랍니다.

그래서 집에서 줄여야 하는 것은 규칙이 아니라 잔소리입니다. 때리지 않기, 던지지 않기처럼 꼭 지켜야 할 행동의 선은 그대로 둡니다. 대신 같은 말을 하루에도 여러 번 반복하거나, 이미 지나간 일을 계속 꺼내거나, 아직 일어나지도 않은 일을 미리 다그치는 말은 줄입니다.

선은 짧고 분명하게 알려주고, 말한 기준은 일관되게 지키는 편이 낫습니다. 설명이 길어지고 감정이 섞일수록 아이에게는 무엇이 중요한 규칙인지 오히려 흐려질 수 있습니다.

아이가 자라면서 전에는 하지 못하던 일을 어느 순간 자연스럽게 해내듯, 감정을 조절하고 행동을 멈추는 힘도 하루아침에 생기지는 않습니다. 부모가 해야 할 일은 아이의 감정을 없애는 것이 아니라, 지켜야 할 선은 분명히 지키면서 그 힘이 자랄 수 있는 환경을 만들어 주는 것입니다.

그런데 여기에 하나가 더 있습니다. 이미 생긴 반항을 키우는 힘은 어른이 엄격한지 너그러운지가 아니라, 같은 행동에 돌아오는 반응이 그때그때 달라진다는 데서 나옵니다. 어떤 날은 넘어가고 어떤 날은 크게 부딪히면, 아이에게는 규칙 대신 상대의 기분을 읽는 법이 남습니다. 그러면 규칙은 지킬 대상이 아니라 넘어갈지 안 넘어갈지 재 보는 대상이 됩니다. 누가 일부러 그렇게 하는 것이 아니라, 사람의 하루가 늘 같을 수 없어서 저절로 생기는 어긋남입니다.

화가 난 순간에는 어떻게 해야 하나요?

아이가 화를 내는 동안에는 가르치지 않습니다 — 그 순간 어른이 할 일은 설득이 아니라 아이의 안전을 지키는 일입니다.

한창 소리를 지르는 아이에게 「네가 뭘 잘못했는지 말해 봐」라고 물으면 대답이 나오지 않습니다. 아이도 그 순간에는 자기가 왜 이러는지 모릅니다. 왜 그랬냐고 캐묻는 말, 조목조목 따지는 말, 목소리를 더 높이는 말은 전부 불에 바람을 넣습니다.

그 순간에 쓰는 말은 짧을수록 좋습니다. 「던지는 건 안 돼」 한 마디로 행동만 끊고, 설명은 붙이지 않습니다. 깨질 물건이나 다칠 물건은 말없이 치우고, 아이가 벽을 보고 앉든 방으로 들어가든 물러날 곳을 열어 둡니다. 부모님도 한 걸음 물러나셔도 됩니다. 같은 방에서 마주 보고 버틴다고 이기는 일이 아닙니다.

아이가 진정된 다음에 이야기합니다. 30분 뒤일 수도 있고 다음 날 아침일 수도 있습니다. 그때 다룰 이야기는 「왜 그랬냐」가 아니라 「다음에 그 상황이 오면 어떻게 할까」입니다. 그리고 그때 벌을 새로 만들지 않습니다 — 화가 난 상태에서 정한 벌은 아이도 지키지 못하고 어른도 못 지킵니다.

어떻게 대응하면 오히려 더 심해지나요?

실수라기보다, 그 순간에는 통하는데 다음번을 더 어렵게 만드는 대응이 있습니다. 크게 보면 3가지입니다.

체벌을 절대 하지 말라고 말씀드리려는 뜻이 아닙니다. 이 고리가 어떻게 굴러가는지를 보시라는 뜻입니다. 눌러서 멈추는 방식은 멈추는 힘을 아이 안에 만들어 주지 않고 바깥의 힘에 기대게 만듭니다. 그래서 바깥의 힘이 약해지는 날, 곧 아이가 자라거나 부모가 지치는 날에 한꺼번에 돌아옵니다. 그렇다고 무작정 받아주는 대응도 답이 아닙니다. 받아주는 대응은 고리의 다른 쪽 끝을 잡아당길 뿐입니다.

고리를 늦추는 방법도 있습니다. 이 고리는 사고가 난 날에만 반응이 돌아오고 조용히 지나간 날에는 아무 말도 오가지 않을 때 더 빨리 굴러갑니다. 조용히 지나간 날이 눈에 잘 띄지 않는 것은 누구나 그렇습니다. 아무 일 없이 지나간 저녁에 「오늘 형이 건드렸는데 안 때렸더라」라고 짚어 주는 말 한 마디가, 혼내는 말 열 마디보다 고리를 늦춥니다.

근거Granic·Patterson, Psychological Review, 2006

어린이집·학교에서 자꾸 연락이 와요, 어떻게 해야 하나요?

어린이집이나 학교에서 연락을 받으면 사정을 설명하기 전에 무슨 일이 있었는지부터 확인하고, 그다음에 선생님과 다음 대응을 함께 정하는 순서로 갑니다.

어린이집이나 학교 번호가 화면에 뜨기만 해도 가슴이 내려앉는다고 말씀하시는 분들이 계십니다. 그 마음은 저희도 압니다. 다만 여기서는 위로보다 통화가 왔을 때 실제로 무엇을 하면 되는지를 순서대로 말씀드리겠습니다. 5가지로 나눠 두면 전화를 받고 나서 무엇부터 할지 헤매지 않습니다.

이 순서가 익숙해지면 통화의 성격이 달라집니다. 사고를 통보받는 전화에서 아이를 함께 보는 사람끼리 정보를 주고받는 전화로 바뀝니다. 기관 입장에서도 「집에서 아무 조치가 없다」는 인상이 사라지는 편이 훨씬 낫습니다. 뇌움한의원 진료실에서도 전화를 받고 오신 부모님과 이 5가지를 하나씩 맞춰 봅니다 — 그날 무엇을 하셨는지부터 같이 확인합니다.

퇴소나 전학 이야기가 나올까 봐 미리 겁이 나실 수 있습니다. 그 걱정을 줄이는 실질적인 방법도 결국 같습니다. 기관이 이 일을 혼자 감당하고 있다고 느끼지 않게 하는 일입니다. 서류나 절차에 얽힌 이야기는 이 페이지에서 다루지 않습니다.

형제·자매는 어떻게 지켜주나요?

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「네가 좀 참아라」를 형제에게 요구하지 않는 데서 시작하고, 안전과 그 아이만의 시간을 따로 확보해 줍니다. 참는 역할을 맡은 아이는 조용히 삼키다가 몇 년 뒤에 다른 모습으로 터집니다.

먼저 안전입니다. 밀치고 때리는 일이 되풀이되고 있다면, 방을 나누거나 둘만 있는 시간을 줄이는 식으로 물리적인 조정이 필요합니다. 형제에게는 위험할 때 피할 곳과 어른을 부르는 방법을 분명히 알려 주십시오. 어른을 부르는 건 이르는 게 아니라는 말도 함께 해 주셔야 합니다. 그 말이 없으면 아이는 맞으면서도 부르지 않습니다.

그리고 형제에게도 설명이 필요합니다. 나이에 맞게, 짧게 하시면 됩니다. 「형이 일부러 그러는 게 아니라, 화가 올라올 때 멈추는 힘이 아직 자라는 중이라 그래」 정도로 충분합니다. 아무 설명 없이 참으라고만 하면 형제는 「나만 손해 본다」이라고 생각합니다.

집안의 시간과 관심이 한 아이에게 쏠리는 동안 옆의 아이는 자기 이야기를 꺼낼 틈을 잃습니다. 10분이어도 좋으니 그 아이만 보는 시간을 따로 정해 두십시오. 요일과 시간을 정해 두는 편이 「나중에 시간 나면」보다 실제로 지켜집니다.

마지막으로, 형제에게 훈육하는 역할을 넘기지 않습니다. 「네가 형이니까 동생 좀 봐라」라는 말이 오가면 형제가 어른 대신 부딪히는 자리에 서게 됩니다. 그 자리에 오래 서 있으면 두 아이 사이가 상하고, 사이가 상하면 집안의 부딪힘도 다시 늘어납니다. 누가 나빠서가 아니라 역할이 그렇게 놓이면 저절로 굳는 고리입니다.

학교에 아이 상태를 알려야 하나요?

알릴지 말지를 먼저 고르기보다, 무엇을 어디까지 알릴지를 정하시는 편이 실제로 도움이 됩니다. 알리는 쪽에도 알리지 않는 쪽에도 각각 얻는 일과 감수할 일이 있습니다.

알리면 이런 것이 달라집니다. 담임 선생님이 아이의 폭발을 예의 문제가 아니라 조절이 어려운 신호로 읽게 됩니다. 집에서 쓰기로 한 방법을 교실에서도 이어서 쓸 수 있습니다. 터지기 전에 잠깐 복도에 나갔다 오게 하는 식의 대처는 미리 이야기해 두지 않으면 교실에서 나올 수 없습니다. 연락의 성격도 사고 보고에서 정보 교환으로 바뀝니다.

걱정되는 부분도 감추지 않겠습니다. 진단명이 먼저 알려지면 아이가 그 이름으로 먼저 읽힙니다. 이후에 생긴 일이 전부 그 이름 탓으로 정리될 수 있습니다. 어디까지 전해질지를 부모님이 정할 수 없다는 점도 부담입니다. 아이가 중학생 이상이라면 자기 이야기가 자기 모르게 오갔다는 사실만으로 부모를 믿는 마음이 끊어지기도 합니다.

그래서 실제로는 이런 방식을 권합니다. 진단명을 앞세우기보다 대응 방법 위주로 전하십시오. 「이런 병입니다」보다 「이런 상황에서 이렇게 해 주시면 아이가 진정됩니다」가 선생님께도 쓸모 있고 아이에게도 덜 위험합니다. 전하는 상대도 담임 선생님 한 분부터 시작하시면 됩니다. 그리고 아이가 자기 의사를 말할 나이라면, 무엇을 알릴지 아이와 먼저 상의하십시오.

부부가 대응이 안 맞으면 어떻게 하나요?

두 사람의 방식을 하나로 맞추기보다, 아이 앞에서 서로의 결정을 뒤집지 않기로 정하는 일이 먼저입니다.

한쪽은 「지금 안 잡으면 나중에 큰일 난다」고 하고, 다른 쪽은 「크면 다 지나간다, 왜 애를 잡느냐」고 합니다. 그 말다툼이 아이 앞에서 벌어지면 아이는 규칙을 배우지 않습니다. 어느 쪽에 가면 다른 답이 나오는지를 배웁니다. 그때부터 아이는 안 되는 일을 만나면 다른 어른을 찾아가고, 두 어른은 아이 문제로 다시 부딪힙니다. 부부 사이가 나빠서 생기는 고리가 아니라, 답이 두 개인 상황이 만들어 내는 고리입니다.

그래서 순서를 이렇게 바꿔 보시길 권합니다. 아이 앞에서는 먼저 대응한 사람의 결정을 일단 세워 둡니다. 그 결정이 마음에 안 들어도 아이가 보는 앞에서는 뒤집지 않습니다. 조정은 아이가 없는 데서 나중에 둘이 합니다.

전부 맞추려 하면 오래 못 갑니다. 앞서 정한 규칙 두어 가지에서만 같은 대답을 하기로 정해 두시는 편이 현실적입니다. 나머지는 서로의 방식대로 두셔도 됩니다.

제동이 늘 한쪽에서만 나오면 그 자리가 집에서 나쁜 사람 역할로 굳고, 부딪힘도 그 한 사람에게 몰립니다. 누가 모질어서가 아니라 역할이 한쪽으로 쏠려서 생기는 일입니다. 어느 쪽이 제동을 걸지는 번갈아 맡는 편이 낫습니다. 조부모나 함께 사는 다른 어른이 계시면 그분들께도 같은 규칙을 알려 두십시오. 받아 주는 역할이 한 곳으로만 정해지면 아이에게 규칙은 사람에 따라 달라집니다.

두 분의 의견이 갈리는 이유가 아이 상태를 서로 다르게 보고 있어서일 때도 있습니다. 그럴 때는 한 분이 설득하는 대신 함께 진료실에 오셔서 같은 설명을 들으시는 편이 빠릅니다.

반항·품행 문제는 어느 기관부터 가야 하나요?

어느 기관이 더 낫다기보다, 지금 급한 일이 진단인지 집에서의 대응인지에 따라 먼저 갈 곳이 달라집니다.

집에서 무엇을 바꿔야 할지까지 알고 나면, 남는 질문은 그것을 누구와 함께 하느냐입니다. 검색창에 「소아정신과」를 넣어 보면 이름은 잔뜩 나오는데, 어디가 무엇을 하는 곳인지는 나오지 않습니다. 여기서는 기관마다 하는 일이 어떻게 다른지부터 보겠습니다. 아이가 안 가겠다고 할 때 무엇부터 하면 되는지, 고르실 때 무엇을 물어보시면 되는지도 이어서 다룹니다.

소아정신과와 상담센터 중 어디부터 가나요?

진단이 필요하거나 약을 검토해야 하는 상황이면 소아정신건강의학과부터, 집에서의 대응과 아이의 마음이 급하면 상담 기관부터입니다.

아이를 보는 곳은 크게 3가지입니다. 하는 일이 서로 달라서, 어느 쪽이 더 나은지가 아니라 무엇이 먼저인지로 고르시면 됩니다.

대학병원 진단이 실제로 필요한 아이가 있습니다. 자기 몸이나 다른 사람이 다치는 일이 이미 있었거나, 경련이나 의식이 흐려지는 모습처럼 신경계를 함께 봐야 할 신호가 있는 경우입니다. 그럴 때는 기다리셔도 그쪽으로 가시는 편이 맞습니다.

그 상황이 아니라면 순서를 다르게 잡으셔도 됩니다. 급한 마음으로 몇 달을 기다리시기보다, 가까운 소아정신과에서 먼저 보시고 그 결과를 들고 다음을 정하셔도 됩니다. 정신건강의학과에서 하는 검사가 어떤 검사인지는 앞의 「병원에 가면 어떤 검사를 하나요?」에서 보셨습니다. 임상심리사가 아이와 마주 앉아 진행하는 검사이고, 이 과정은 대학병원이나 가까운 소아정신과나 크게 다르지 않습니다. 그러니 아이가 병원에 가기를 거부하면 어떻게 하나요?

아이를 설득해 데려가는 일이 첫 단계는 아니고, 부모님만 먼저 진료나 상담을 받으셔도 제대로 된 시작입니다.

부모님만 먼저 가시면 할 수 있는 일이 있습니다. 적어 두신 기록을 들고 가시면 의사는 아이를 아직 못 봤어도 상황의 윤곽을 잡습니다. 집에서 오늘부터 바꿔 볼 대응을 정해 올 수 있고, 아이에게 어떻게 말을 꺼낼지도 함께 의논하실 수 있습니다. 부모 상담만으로 몇 주를 가는 집도 있습니다.

아이에게 말을 꺼내실 때는 이렇게 해 보십시오.

• 당일에 말하지 않습니다. 며칠 전에 미리 알리고, 어디에 가는지 이름 그대로 말해 줍니다. 병원 간판을 보고서야 알게 되면 아이에게는 속은 일이 됩니다.
• 병명이나 검사로 시작하지 않습니다. 아이가 실제로 겪는 일을 말해 줍니다. 「요즘 화가 너무 빨리 올라와서 너도 힘들어 보여. 그거 좀 편해지는 방법을 물어보러 가는 거야.」
• 아이 몫의 선택을 남깁니다. 언제 갈지, 누구와 갈지, 처음에는 부모만 들어갈지. 하나도 정해지지 않은 채 끌려가는 일과, 두 가지 중 하나를 고르고 가는 일은 아이에게 다르게 남습니다.
• 처음부터 다 말하지 않아도 된다고 알려 줍니다. 가서 듣기만 해도 되고, 하기 싫은 말은 안 해도 된다고 미리 정해 주면 문턱이 낮아집니다.
• 부모님이 먼저 다녀오신 이야기를 해 줍니다. 「엄마가 먼저 가서 물어보고 왔는데」 하고 시작하면, 아이 혼자 심판대에 올라가는 그림이 아니게 됩니다.

그래도 안 가겠다고 버티면, 그 거부 자체가 진료에서 다룰 내용입니다. 무엇 때문에 가기 싫은지부터 들어 보셔야 합니다. 미쳤다는 소리를 듣게 될까 봐인지, 학교에 알려질까 봐인지, 부모 편만 들까 봐인지에 따라 다음에 할 말이 달라집니다.

5가지에 다 답을 주는 곳을 찾지 못하셔도 괜찮습니다. 첫 기관이 마지막 기관은 아닙니다. 두세 번 다녀 보고도 무엇을 하고 있는지 설명을 못 들으셨다면 다른 곳을 알아보셔도 됩니다. 그것은 치료를 포기하는 일과 다릅니다.

장애 등록이나 지원 제도, 학교에서 밟게 되는 절차는 이 페이지에서 다루지 않고, 뇌움한의원 진료 상담에서 아이 상황에 맞춰 함께 안내드립니다.

반항·품행장애, 부모님이 자주 묻는 질문

아래 아홉 가지는 부모님들이 진료실에서 되풀이해 물으시는 질문입니다. 앞에서 자세히 다룬 질문은 짧게 답하고 어디에서 보시면 되는지 알려 드립니다.

그럼 오늘부터 무엇을 하면 될까요?

오늘부터 하실 일은 2가지입니다 — 크게 부딪친 날을 몇 줄씩 적어 두시는 일과, 같은 행동에 같은 반응이 돌아가도록 저녁 한 장면을 맞춰 보시는 일입니다.

적으실 때는 몇 줄이면 충분합니다. 언제, 어디서, 무엇 다음에 터졌고 가라앉는 데 얼마나 걸렸는지 — 이 4가지만 있어도 진료에서 나눌 이야기가 달라집니다. 아무 일 없던 날은 비워 두셔도 되고, 잘 넘어간 날을 한 줄 적어 두시면 더 좋습니다.

반응을 맞추는 일은 더 엄해지자는 뜻이 아닙니다. 매일 모든 장면을 바꾸실 필요는 없습니다. 자주 부딪히는 한 장면을 골라, 거기서만 같은 반응이 돌아가게 해 보십시오.

이 2가지를 2주쯤 해 보신 기록을 들고 오시면, 그 자리에서 아이의 지금을 함께 확인하실 수 있습니다.